14 புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகளின் உயிரிழப்புக்குப் பின்னால் பல ஆண்டுகளாக நீடித்த பாதுகாப்புக் குறைபாடுகள்: பாகிஸ்தான் மருத்துவமனைத் தீ விபத்து விசாரணை

பிறந்த குழந்தைகள் பிரிவில் தடுக்கப்பட்டிருக்கக்கூடிய பேரழிவு

இஸ்லாமாபாத்தில் உள்ள பாகிஸ்தான் மருத்துவ அறிவியல் நிறுவனத்தில் ஏற்பட்ட தீ விபத்து தொடர்பான அதிகாரபூர்வ விசாரணையில், 14 புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகளின் உயிரிழப்புக்கு ஒரு தனிப்பட்ட தவறு காரணமல்ல; தொடர்ச்சியான குறைபாடுகளே காரணம் எனக் கண்டறியப்பட்டுள்ளது. பிறந்த குழந்தைகள் பிரிவில் செயல்படும் புகை கண்டறியும் அமைப்போ, தீ எச்சரிக்கை மணிகளோ, நீர் தெளிப்பான்களோ இல்லை. அவசரகால வெளியேறும் வழிகளையும் கதவுகளையும் எளிதில் அணுக முடியவில்லை. பிறந்த குழந்தைகளை வெளியேற்றுவதற்கான முறையான பயிற்சித் திட்டம் ஊழியர்களிடம் இல்லை. தீ தொடங்கி ஏறத்தாழ 20 நிமிடங்களுக்குப் பிறகே வெளி உதவி கோரப்பட்டது.

ஆகஸ்ட் 26 அன்று, 15 தீவிர நோயுற்ற குழந்தைகளுக்கு சிகிச்சை அளிக்கப்பட்டு வந்த 10 படுக்கைகள் கொண்ட குழந்தைகள் பிரிவில் தீப்பற்றியது. 14 குழந்தைகள் உயிரிழந்தனர்; ஒருவர் உயிர் பிழைத்தார். குழந்தைகளில் பலர் குறைமாதத்தில் பிறந்தவர்கள் அல்லது ஆக்சிஜன் மற்றும் சுவாச உதவியைச் சார்ந்திருந்தவர்கள் என்பதால், அவர்களை விரைவாக வெளியேற்றுவது மிகவும் கடினமாக இருந்தது.

பிரதமர் ஷெஹ்பாஸ் ஷெரீப் நியமித்த குழு, சிசிடிவி காட்சிகள், தடயவியல் ஆதாரங்கள், பராமரிப்புப் பதிவுகள், பணிப்பட்டியல்கள், மருத்துவ ஆவணங்கள், அழைப்புப் பதிவுகள் மற்றும் சாட்சியங்களை ஆய்வு செய்தது. பிஐஎம்எஸ் மற்றும் அதன் மூத்த நிர்வாகத்தின் குறைபாடுகள் நிறுவன மட்டத்திலானவை என்று அறிக்கை விவரித்தது. அறியப்பட்ட அபாயங்கள் பயனுள்ள பாதுகாப்பு அமைப்பாக மாற்றப்படவில்லை என்றும் முடிவு செய்தது.

இந்தக் கண்டறிதல்கள், பாகிஸ்தானில் உள்ள அரசு மற்றும் தனியார் கட்டிடங்கள் முழுவதும் குற்றவியல் விசாரணை, ஒழுங்கு நடவடிக்கை, தீ மற்றும் மின்சாரப் பாதுகாப்புத் தணிக்கைகள் மேற்கொள்ளப்பட வேண்டும் என்ற பரிந்துரைகளுக்கு வழிவகுத்துள்ளன.

தீ ஏன் இவ்வளவு விரைவாகப் பரவியது

குளிரூட்டி எண் 2-உடன் இணைக்கப்பட்ட மின்கம்பியே தீ தொடங்கியதற்கான மிகவும் சாத்தியமான காரணம் எனத் தொழில்நுட்பப் புலனாய்வாளர்கள் அடையாளம் கண்டனர். உள்ளூர்மயமான அதிக வெப்பம், அளவுக்கு மீறிய மின்னோட்டம், உயர் மின்தடை கொண்ட இணைப்பு அல்லது வேறு மின்குறைபாடு காரணமாகக் கம்பியின் காப்புறை சேதமடைந்து அருகிலிருந்த பொருட்கள் தீப்பற்றியிருக்கலாம்.

தீ வேண்டுமென்றே மூட்டப்பட்டதற்கான ஆதாரம் எதுவும் விசாரணையில் கிடைக்கவில்லை. இஸ்லாமாபாத் மின்விநியோக நிறுவனத்தைச் சார்ந்த வெளிப்புறக் கோளாறு, தொடக்கக் காரணமாக ஆக்சிஜன் கசிவு, அல்லது இன்குபேட்டர்கள், குழந்தைகளுக்கான வெப்பமூட்டிகள் ஆகியவற்றையும் அது காரணங்களாக நிராகரித்தது. சரியான மின்குறைபாடு என்ன என்பதைத் தீர்மானிக்க மேலும் விசாரணை தேவைப்படுகிறது.

குளிரூட்டிகள் பராமரிக்கப்பட்டதைக் பராமரிப்புப் பதிவுகள் காட்டின. ஆனால் சாதனங்களுக்குப் பராமரிப்பு செய்வதும் முழுமையான மின்சாரப் பாதுகாப்புச் சோதனை மேற்கொள்வதும் வெவ்வேறு எனக் குழு வலியுறுத்தியது. கம்பிகள், இணைப்புகள், காப்புறை, நிலமிணைப்பு அல்லது மின்சுற்றுப் பாதுகாப்பு அபாயகரமாக இருந்தாலும் ஒரு சாதனம் தொடர்ந்து இயங்கக்கூடும்.

தீ தொடங்கியதும் பிளாஸ்டிக் பொருட்கள், மருத்துவச் சாதனங்கள், கழிவுக் கொள்கலன்கள் ஆகியவை தீ பரவ உதவின. ஆக்சிஜன் செறிந்த சூழல் தீப்பிழம்புகளையும் புகையையும் தீவிரப்படுத்தியிருக்கலாம். எனினும், தீ பரவுவதற்கான பாதையை ஆக்சிஜன் உருவாக்கியதற்கான ஆதாரம் புலனாய்வாளர்களுக்குக் கிடைக்கவில்லை.

சில நொடிகளுக்குள் அவசரநிலை உருவானதை சிசிடிவி காட்சிகள் காட்டின. சுமார் 06:38 மணிக்கு, ஒரு செவிலியர் உதவி கோரி வார்டிலிருந்து ஓடிச் சென்று, பாதுகாப்புக் காவலருடன் திரும்பினார். பணியிலிருந்த செவிலியர் ரசியா நூரீன் பின்னர் குழந்தைகள் பிரிவுக்குள் சென்று, உயிர் பிழைத்த ஒரே குழந்தையுடன் வெளியே வந்தார். ஏறத்தாழ ஒரு நிமிடத்துக்குள் அடர்ந்த புகை கேமராவின் பார்வையை மறைத்தது.

புகை, பூட்டிய கதவுகள், குழப்பத்தை ஊழியர்கள் எதிர்கொண்டனர்

முன்களப் பணியாளர்கள் குழந்தைகளைக் கைவிட்டுச் சென்றதாகக் கூறப்பட்ட பொதுவான குற்றச்சாட்டுகளை விசாரணைக் குழு நிராகரித்தது. செவிலியர்கள், பாதுகாப்புக் காவலர், மருத்துவர் ஆகியோர் உடனடியாக மீட்பு முயற்சியில் ஈடுபட்டதைப் பதிவு செய்தது. நூரீன் ஒரு குழந்தையை மீட்டு, மீண்டும் குழந்தைகள் பிரிவுக்குள் செல்ல முயன்றார். தலைமைச் செவிலியர் நஸ்ரீன் அக்தர், பாதுகாப்புக் காவலர் மரியா சலீம், மருத்துவர் முகமது அப்துர் ரஹ்மான் ஆகியோரும் தீப்பற்றிய ஆரம்பக் கணங்களில் செயல்பட்டதாக அடையாளம் காணப்பட்டனர்.

பெயர் வெளியிட விரும்பாத தீயணைப்புப் பணியாளர் ஒருவர், மீட்புப் பணி மிகவும் கடினமாக இருந்ததாகக் கூறினார். சில கதவுகள் பூட்டியிருந்ததால் மீட்புப் பணியாளர்கள் ஜன்னல்களை உடைத்தே உள்ளே செல்ல வேண்டியிருந்ததாகவும், வார்டை நோக்கிச் செல்லும் கதவுகளையும் அணுக முடியவில்லை என்றும் அவர் தெரிவித்தார்.

தீப்பிழம்புகள் அணைக்கப்பட்ட பிறகு, ஆனால் சூழல் இன்னும் மிகுந்த ஆபத்தான நிலையில் இருந்தபோது, அந்தத் தீயணைப்புப் பணியாளர் அங்கு வந்தார். குழந்தைகளுக்கு மேலிருந்த மருத்துவச் சாதனங்கள் உருகி அவர்கள்மீது சரிந்து விழுந்திருந்ததாக அவர் விவரித்தார்.

அருகிலிருந்த வார்டுகளில் உள்ள நோயாளிகளும் உறவினர்களும் பீதியை விவரித்தனர். தனது தாயாரைப் பார்க்க வந்திருந்த அப்துல் கஃபூர், நடைபாதை முழுவதும் புகை நிரம்பியதால் யாராலும் எதையும் பார்க்க முடியவில்லை என்றார். தீயணைப்புப் படையினர் வருவதற்கு முன் புகையை வெளியேற்ற உதவும் வகையில், நடைபாதையின் முடிவில் இருந்த கண்ணாடிப் பலகைகளை உடைத்த ஏழு அல்லது எட்டு பேர் கொண்ட குழுவில் அவரும் இணைந்தார்.

அண்டை வார்டில் பிறந்த தனது மருமகளும் மைத்துனியும் இருந்ததாகக் கூறிய ஹிவ்சா வாலித், முதலில் பெரும் கூச்சல் கேட்டதாகவும், அதைத் தொடர்ந்து குழந்தைகள் பிரிவிலிருந்து புகை வந்ததாகவும் தெரிவித்தார். மக்கள் கீழ்தளத்துக்குச் சென்று தங்களைக் காப்பாற்றிக்கொள்வதிலேயே கவனம் செலுத்தினர்.

"தீயணைப்புக் கருவிகளும் செயல்முறைகளும் இருந்திருக்க வேண்டும். ஆனால் யாரும் எதுவும் செய்யவில்லை. எல்லோரும் ஓடிக்கொண்டிருந்தார்கள்," என்று வாலித் கூறினார்.

குழந்தைகள் கடத்தப்பட்ட சம்பவங்களை அதிகாரிகள் முன்பு எதிர்கொண்டுள்ளதால், மருத்துவமனையில் பாதுகாப்புக் கட்டுப்பாடுகள் நியாயமானதாக இருக்கலாம் என்று விசாரணைக் குழு கூறியது. இருப்பினும், அவை அவசரகால வழிகளை அடைக்கவோ, நோயாளிகளைச் சென்றடைய மீட்புப் பணியாளர்களுக்குத் தடையாகவோ இருக்கக்கூடாது.

வெளியேற்றம் ஏன் கிட்டத்தட்ட சாத்தியமற்றதாக இருந்தது

குழந்தைகள் பிரிவு 10 படுக்கைகளுக்காக வடிவமைக்கப்பட்டிருந்தது. தீப்பற்றியபோது அங்கு 15 புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகள் இருந்தனர். பெரும்பாலானோருக்கு ஆக்சிஜன் அல்லது சுவாச உதவி தேவைப்பட்டது; மருத்துவர்கள் மற்றும் செவிலியர்களின் எண்ணிக்கையும் குறைவாகவே இருந்தது. உடல்நிலை மென்மையான குழந்தைகளை இடமாற்றுவதற்கு உபகரணங்கள், பயிற்சி பெற்ற பணியாளர்கள், தெளிவான இலக்கு இடம் ஆகியவை தேவை. அந்தப் பிரிவிலிருந்து பிறந்த குழந்தைகளை வெளியேற்றுவதற்கான அங்கீகரிக்கப்பட்ட, பயிற்சியளிக்கப்பட்ட நிலையான செயல்முறை எதுவும் இல்லை என விசாரணைக் குழு கண்டறிந்தது.

அவசரநிலையின்போது ஆக்சிஜன் விநியோகத்தைத் துண்டிப்பது குறித்து ஊழியர்களுக்குப் பயிற்சி அளிக்கப்படவில்லை. குறைமாதத்தில் பிறந்த அல்லது தீவிர நோயுற்ற குழந்தைகளுக்காகத் திட்டமிடப்பட்ட வழக்கமான வெளியேற்றப் பயிற்சிகள் நடத்தப்பட்டதற்கும் ஆதாரம் இல்லை. திட்டம் இல்லாததால், மருத்துவச் சாதனங்களுடன் இணைக்கப்பட்ட குழந்தைகளைச் சுமந்தோ நகர்த்தியோ செல்ல முயன்றபடி, இருளிலும் புகையிலும் ஊழியர்கள் முடிவெடுக்க வேண்டியிருந்தது.

வார்டில் நம்பகமான தானியங்கி தீ கண்டறியும் அமைப்போ, எச்சரிக்கை மணியோ, நீர் தெளிப்பு அமைப்போ இல்லை என அறிக்கை கண்டறிந்தது. புகை மூச்சுத் திணறச் செய்யும் அளவுக்கு முன்பே கூடுதல் நேரம் அளிப்பதும், தீ உயிருக்கு ஆபத்தான அளவை எட்டுவதற்கு முன் அதைக் கட்டுப்படுத்துவதும் அல்லது அணைப்பதும் இத்தகைய அமைப்புகளின் நோக்கமாகும். அவை இல்லாததால், செயல்படும் பாதுகாப்பு வலையமைப்பிலிருந்து அல்லாமல் வார்டுக்குள் இருந்தவர்களிடமிருந்தே முதல் எச்சரிக்கை வந்தது.

சுமார் 06:54 மணிக்கு வெளிப்புற அவசரச் சேவைகளுக்குத் தகவல் தெரிவிக்கப்பட்டது. தீ சுமார் 06:38 மணிக்கு தொடங்கியிருந்தது. சுமார் 06:55 மணிக்கு மீட்புப் படையினர் புறப்பட்டு, காலை 07:01 மணியளவில் செயல்பாட்டுக் குழுக்கள் வந்தடைந்தன. எச்சரிக்கை மணிகளை உடனடியாக இயக்கவும், உதவி கோரவும், நுழைவைக் கட்டுப்படுத்தவும், வெளியேற்றத்தை ஒருங்கிணைக்கவும் கூடிய செயல்படும் சம்பவக் கட்டளை அமைப்பு பிஐஎம்எஸ்ஸிடம் இருந்ததை அது காட்டவில்லை என்று குழு தெரிவித்தது.

இந்தத் தாமதம், குற்றவியல் அலட்சியம் ஏற்பட்டதா என்பதை ஆராயப்படும் அம்சங்களில் ஒன்றாகும். மின்சாரக் கட்டமைப்பு, பராமரிப்புப் பணிகள், தடுக்கப்பட்ட அவசரகால அணுகல், முந்தைய எச்சரிக்கைகளுக்குப் பதிலளிக்கத் தவறியது, ஒப்பந்ததாரர்களின் பங்கு ஆகியவற்றையும் விசாரிக்கக் குழு பரிந்துரைத்தது.

ஏற்கெனவே பதிவாகியிருந்த எச்சரிக்கைகள்

எந்த முன்னெச்சரிக்கையும் இல்லாமல் தீ விபத்து ஏற்படவில்லை என விசாரணைக் குழு கண்டறிந்தது. தீப் பாதுகாப்புக் குறைபாடுகளை மூலதன மேம்பாட்டு ஆணையத்தின் கடிதங்களும் மத்திய குறைதீர்ப்பாளரின் பரிந்துரைகளும் முன்பே சுட்டிக்காட்டியிருந்தன. 2025ஆம் ஆண்டில் தனது பாதுகாப்புக் கட்டமைப்பு காலாவதியானது என பிஐஎம்எஸ் நிர்வாகமும் ஒப்புக்கொண்டது.

குழந்தைகள் பிரிவில் நடந்த பேரிழப்புக்கு சில வாரங்களுக்கு முன்பு, ஜூலை 6 அன்று மருத்துவமனையின் செவிலியர் விடுதியில் மற்றொரு தீ விபத்து ஏற்பட்டிருந்தது. அந்தச் சம்பவம் புகை கண்டறிதல், எச்சரிக்கை மணிகள், வெளியேற்றத் திட்டம், தீயணைப்புக் கருவிகள், பாதுகாப்புப் பணியாளர்களின் நடவடிக்கை, பதிவேடு பராமரிப்பு ஆகியவை குறித்த கவலைகளை எழுப்பியது.

முந்தைய எச்சரிக்கைகளின் அடிப்படையில், குறித்த காலக்கெடுவுடன் கூடிய பழுதுபார்ப்புத் திட்டம் வகுக்கப்படவில்லை; பணிகள் முடிந்ததைச் சுயாதீனமாகச் சரிபார்க்கவும் ஏற்பாடு செய்யப்படவில்லை எனக் குழு கண்டறிந்தது. குளிரூட்டிகளை மாற்றவும் மேம்படுத்தவும் 2018ஆம் ஆண்டிலிருந்தே ஒப்புதல் இருந்ததாகக் கூறப்பட்டாலும், பல ஆண்டுகளுக்குப் பிறகும் அந்தப் பணி நிறைவடையவில்லை.

பாதுகாப்பு நிர்வாகத்தில் இந்த வேறுபாடு முக்கியமானது. அபாயத்தை அடையாளம் காண்பது முதல் படிதான். மருத்துவமனை பொறுப்பாளரை நியமித்து, காலக்கெடு நிர்ணயித்து, திருத்தத்தைச் செய்து, அபாயம் உண்மையில் அகற்றப்பட்டதை உறுதிப்படுத்த வேண்டும். இறுதிச் சரிபார்ப்பு இல்லாவிட்டால், பழுதுபார்ப்பு உத்தரவு நடவடிக்கை எடுத்தது போன்ற தோற்றத்தை உருவாக்கினாலும், நோயாளிகள் தொடர்ந்து ஆபத்தில் இருப்பார்கள்.

அறியப்பட்ட அபாயங்களில் நடவடிக்கை எடுக்கத் தவறியதற்கான முதன்மைப் பொறுப்பை பிஐஎம்எஸ் மற்றும் அதன் மூத்த நிர்வாகத்தின் மீது அறிக்கை சுமத்தியது. ஆனால், தீ விபத்தின்போது இருந்த ஒவ்வொரு தனிநபரையும் உயிரிழப்புகளுக்குக் குற்றம்சாட்ட வேண்டும் என்று அது கூறவில்லை. மீட்பு முயற்சிகளை ஆதாரங்கள் உறுதிப்படுத்தும் பணியாளர்கள், முடிவு துயரமானது என்பதற்காக மட்டுமே தண்டிக்கப்படக் கூடாது என்று குழு கூறியது.

ஒழுங்கு நடவடிக்கையும் குற்றவியல் நடவடிக்கையும்

மூன்று மாதங்களுக்குள் குறுகியகால நடவடிக்கைகளைச் செயல்படுத்த பிரதமர் உத்தரவிட்டார். அரசு மற்றும் தனியார் அலுவலகங்கள், கட்டிடங்கள் அனைத்திலும் தீப் பாதுகாப்புத் தணிக்கை நடத்தவும் அவர் உத்தரவிட்டார். தொடக்கக் கண்டறிதல்கள் எட்டு அதிகாரிகளை இடைநீக்கம் செய்து, குற்றவியல் நடவடிக்கைகளைத் தொடங்குமாறு கோரின. முழு அறிக்கை குறித்த பின்னர் வெளியான தகவலில், பிஐஎம்எஸ் அதிகாரிகள் ஒன்பது பேருக்கு எதிராகத் துறைரீதியான நடவடிக்கை எடுக்கப் பரிந்துரைக்கப்பட்டது.

ஆரம்பத்தில் தற்காலிகப் பணிநீக்கத்தை எதிர்கொண்ட இரண்டு செவிலியர்கள் தவறு செய்யவில்லை என விடுவிக்கப்பட்டு, மீண்டும் பணியில் அமர்த்தப் பரிந்துரைக்கப்பட்டனர். குழந்தைகளை மீட்க முயன்ற நூரீன் உள்ளிட்ட முன்களப் பணியாளர்களின் செயல்களையும் குழு அங்கீகரித்தது.

தற்போதுள்ள பதிவுகளின் அடிப்படையில் பெயர் குறிப்பிடப்பட்ட ஒருவருக்கு எதிரான குற்றத்தை அறிக்கை நிறுவவில்லை. குளிரூட்டியின் மின்சார நிறுவல் அல்லது பராமரிப்பு, அவசரகால வழிகளைத் தடுத்தது, முந்தைய எச்சரிக்கைகளின் அடிப்படையில் நடவடிக்கை எடுக்கத் தவறியது, வெளி உதவி கோருவதில் ஏற்பட்ட தாமதம் ஆகியவற்றில் யாரேனும் குற்றத்தக்க அலட்சியத்துடன் நடந்துகொண்டார்களா என்பதைத் தீர்மானிக்க மேலும் விசாரணை நடத்தப் பரிந்துரைத்தது.

இந்த அணுகுமுறை நிர்வாகப் பொறுப்பையும் குற்றவியல் பொறுப்பையும் தனித்தனியாகப் பார்க்கிறது. பாதுகாப்பான அமைப்பைப் பராமரிக்கத் தவறியதற்காக மருத்துவமனை நிர்வாகத்துக்குப் பொறுப்பேற்க வேண்டியிருக்கலாம். அதே நேரத்தில், குற்றம் சாட்டப்படும் தனிநபரின் குறிப்பிட்ட கடமைகள், அறிந்திருந்த விவரங்கள், செயல்பாடுகள் ஆகியவற்றை அரசுத் தரப்பு நிரூபிக்க வேண்டும்.

பாகிஸ்தானின் மருத்துவமனைப் பாதுகாப்பு குறித்த பரந்த பிரச்சினை

பாகிஸ்தான் முழுவதும் உள்ள மருத்துவமனைகளின் மின்சார அமைப்புகளின் நிலை குறித்தும் பிஐஎம்எஸ் தீ விபத்து கவனத்தை ஈர்த்துள்ளது. தீப் பாதுகாப்பு என்பது தீயணைப்புக் கருவிகளையும் வெளியேற்ற வழிக் குறியீடுகளையும் மட்டும் சார்ந்ததல்ல. நம்பகமான மின்வடங்கள், முறையாக மதிப்பிடப்பட்ட மின்சுற்றுப் பாதுகாப்பு, பாதுகாப்பான நிலமிணைப்பு, அவசர மின்சாரம், பரிசோதிக்கப்பட்ட சாதனங்கள், தீவிர சிகிச்சை மற்றும் பிறந்த குழந்தைகள் பிரிவுகளுக்கான சிறப்புப் பாதுகாப்பு ஆகியவை மருத்துவமனைகளுக்கு அவசியம்.

பாகிஸ்தானில் பொறியியல் மற்றும் கட்டிடப் பாதுகாப்புக் குறியீடுகள் உள்ளன. ஆனால் அவற்றைச் செயல்படுத்தும் பொறுப்பு, பொறியியல் அமைப்புகள், உள்ளாட்சி நிர்வாகங்கள், மின்சார ஆய்வாளர்கள், மின்விநியோக நிறுவனங்கள், மாகாண அல்லது இஸ்லாமாபாத் சுகாதார ஒழுங்குமுறை அமைப்புகள் ஆகியவற்றுக்கிடையே பிரிக்கப்பட்டுள்ளது. ஒரு மருத்துவமனையின் மின்சார அமைப்பு அதன் செயல்பாட்டுக் காலம் முழுவதும் பாதுகாப்பாக இருப்பதை எந்த அமைப்பு உறுதிப்படுத்த வேண்டும் என்பதே பெரும்பாலும் தெளிவில்லாத கேள்வியாக உள்ளது.

பஞ்சாப் மீட்பு 1122 அமைப்பு, 2020ஆம் ஆண்டில் 15,590 தீ விபத்துகளைப் பதிவு செய்தது; அவற்றில் 47.1 சதவீதம் மின்கசிவுக் குறுக்குச் சுற்றுகளால் ஏற்பட்டவை. மாகாணத்தில் பதிவான தீ விபத்துகளின் எண்ணிக்கை 2024ஆம் ஆண்டில் 28,018 ஆக உயர்ந்தது. முந்தைய மின்சாரக் காரண விகிதத்தைப் பின்னைய மொத்த எண்ணிக்கைக்குப் பயன்படுத்தினால், சுமார் 13,200 மின்சாரத் தீ விபத்துகள் என மதிப்பிடலாம். ஆனால் இது மதிப்பீடுதான்; 2024ஆம் ஆண்டுக்கான அதிகாரபூர்வ காரண எண்ணிக்கை அல்ல.

விதிமுறைகளுக்கு இணங்குகிறார்களா என்பதை எந்த அமைப்பும் சரிபார்க்காவிட்டால், பாதுகாப்பு விதிகளால் பெரிதாகப் பயன் இல்லை. மின்சுற்றுகளின் சுமை, கம்பிகள், மின்பலகைகள், மின்துளைகள், நிலமிணைப்பு, அவசரகால மின்னாக்கிகள், தானியங்கி மின்மாற்று அமைப்புகள், கேபிள் செல்லும் பகுதிகள், தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவுகளுக்கான மின்வழங்கல் ஆகியவற்றை உள்ளடக்கிய வழக்கமான சுயாதீன மின்சாரத் தணிக்கைகள் மருத்துவமனைகளுக்கு அவசியம். சிக்கல்களின் அபாய நிலை வகுக்கப்பட்டு, திருத்தக் காலக்கெடு நிர்ணயிக்கப்பட வேண்டும். மருத்துவமனையின் வழக்கமான பராமரிப்புக் குழுவிலிருந்து தனியான ஓர் அமைப்பு அவற்றைச் சரிபார்க்க வேண்டும்.

அதிக வெப்பமடைந்த மின்துளைகள், அடிக்கடி துண்டிக்கப்படும் மின்சுற்றுப் பாதுகாப்பிகள், கருகிய மின்செருகிகள், சிறிய மின்சாரத் தீ விபத்துகள், சாதனக் காப்புறைப் பழுதுகள் போன்ற பெரும் சேதம் ஏற்படாத சம்பவங்களையும் மருத்துவமனைகள் பதிவு செய்ய வேண்டும். நோயாளிக்கு பாதிப்பு ஏற்படுவதற்கு முன்பே இவை அபாயத்தை வெளிப்படுத்தக்கூடும்.

விசாரணை எதை மாற்றக்கூடும்

உடனடி தீ மற்றும் மின்சாரப் பாதுகாப்புத் தணிக்கைகள், செயல்படும் தீ கண்டறிதல் மற்றும் எச்சரிக்கை அமைப்புகள், மேம்பட்ட தீயணைப்புக் கருவிகள், புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகளை வெளியேற்றுவதற்கான நடைமுறைகள், வழக்கமான பயிற்சிகள், வலுவான நிர்வாகக் கண்காணிப்பு ஆகியவற்றை குழு பரிந்துரைத்தது. பிஐஎம்எஸ்ஸின் நிர்வாகக் கட்டமைப்பில் மாற்றங்களையும் அது முன்மொழிந்தது; சோதனை அடிப்படையிலான ஏற்பாட்டுக்குப் பதிலாக நிரந்தர நிர்வாக முறையை வலியுறுத்தியது.

அரசு மற்றும் தனியார் மருத்துவமனைகளுக்கு எந்தத் தரநிலைகள் பொருந்தும், அவற்றை யார் ஆய்வு செய்ய வேண்டும், எத்தனை முறை ஆய்வு செய்ய வேண்டும் என்பதைக் தேசிய மருத்துவமனைப் பாதுகாப்புக் கட்டமைப்பு தெளிவுபடுத்தக்கூடும். மருத்துவ வசதிகளின் மின்சார அமைப்புகளை வடிவமைக்கவும், நிறுவவும், பராமரிக்கவும், ஆய்வு செய்யவும் பயிற்சி பெற்ற, சான்றளிக்கப்பட்ட பணியாளர்களை அது கட்டாயமாக்கலாம்.

பிறந்த குழந்தைகள் பிரிவுகளுக்குச் சாதாரண தீயணைப்புத் திட்டம் மட்டும் போதாது. ஆக்சிஜன், இன்குபேட்டர்கள், கண்காணிப்புக் கருவிகளுடன் இணைக்கப்பட்ட குழந்தைகள், குறைந்த பணியாளர் எண்ணிக்கை, புகை பரவும் விதம், பூட்டிய அணுகல் வழிகள், கூடுதல் மருத்துவப் பாதிப்பின்றி நோயாளிகளை நகர்த்த வேண்டிய அவசியம் ஆகியவற்றைத் திட்டங்கள் கணக்கில் கொள்ள வேண்டும். தீ கண்டறிதல், எச்சரிக்கை, வெளியேற்றம், ஆக்சிஜன் துண்டிப்பு, அவசரகால அணுகல், மற்றொரு வார்டுக்கு மாற்றுதல் ஆகிய முழுச் செயல்முறையையும் பயிற்சிகள் சோதிக்க வேண்டும்.

விசாரணையின் தொழில்நுட்பக் கண்டறிதல்களின்படி, பிஐஎம்எஸ்ஸில் ஏற்பட்ட உயிரிழப்புகளுக்கு மின்குறைபாடே காரணம். எனினும், பல பாதுகாப்பு அடுக்குகள் செயலிழந்ததால்தான் பேரழிவின் அளவு அதிகமானது. எச்சரிக்கைகள் கவனிக்கப்படாததால், பாதுகாப்பு ஏற்பாடுகள் இல்லாததால், அவசரகால அணுகல் தடைப்பட்டதால், உதவி தாமதமானதால், கட்டுப்படுத்தக்கூடிய சாதனப் பிரச்சினை பல உயிரிழப்புகளுக்கு வழிவகுத்தது.

சுருக்கமாக

• ஆகஸ்ட் 26 அன்று இஸ்லாமாபாத்திலுள்ள பிஐஎம்எஸ்ஸில் ஏற்பட்ட தீ விபத்தில் 14 புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகள் உயிரிழந்தனர்; ஒருவர் உயிர் பிழைத்தார்.
• குளிரூட்டி எண் 2-இன் மின்கம்பியே தீப்பற்றியதற்கான மிகவும் சாத்தியமான தொடக்கப் புள்ளி எனப் புலனாய்வாளர்கள் அடையாளம் கண்டனர்.
• குழந்தைகள் பிரிவில் செயல்படும் புகை கண்டறியும் அமைப்புகள், தீ எச்சரிக்கை மணிகள், நீர் தெளிப்பான்கள், பயிற்சியளிக்கப்பட்ட குழந்தைகள் வெளியேற்றத் திட்டம் ஆகியவை இல்லை.
• 10 படுக்கைகளுக்காக வடிவமைக்கப்பட்ட பிரிவில் 15 குழந்தைகளுக்குச் சிகிச்சை அளிக்கப்பட்டு வந்தது.
• தீ முதலில் கண்டறியப்பட்ட சுமார் 16 நிமிடங்களுக்குப் பிறகே வெளிப்புற அவசர உதவி கோரப்பட்டது.
• முன்களப் பணியாளர்கள் குழந்தைகளைக் கைவிட்டுச் சென்றதாகக் கூறப்பட்ட குற்றச்சாட்டுகளை விசாரணை நிராகரித்தது.
• முந்தைய பாதுகாப்பு எச்சரிக்கைகளில் நடவடிக்கை எடுக்கத் தவறியதற்கான முதன்மை நிறுவனப் பொறுப்பு பிஐஎம்எஸ் நிர்வாகத்தின் மீது சுமத்தப்பட்டது.
• மேலும் ஒழுங்கு மற்றும் குற்றவியல் விசாரணைகளும், நாடு முழுவதும் தீ மற்றும் மின்சாரப் பாதுகாப்புத் தணிக்கைகளும் பரிந்துரைக்கப்பட்டுள்ளன.